Mastectomie

Een mastectomie moet uitgevoerd worden indien:

 

  • De tumor groot is ten opzichte van de totale grootte van de borst. Wanneer de tumor zeer groot is, kan chemotherapie preoperatief toegediend worden om de omvang ervan te verminderen. Wanneer de tumor reageert op de chemotherapie, kan een borstsparende operatie mogelijk zijn. Als algemene regel geldt dat indien meer dan 1/8 van het borstvolume weggesneden dient te worden, het esthetische resultaat na de behandeling (borstsparende chirurgie en radiotherapie) heel slecht zal zijn, voornamelijk als gevolg van de effecten van de radiotherapie.
  • Profylactische mastectomie (zie hieronder): De borst wordt verwijderd voordat een kanker optreedt. Dit wordt aanbevolen voor vrouwen met een sterke genetische aanleg voor borstkanker. 
  • Multifocale tumoren: wanneer twee of meer kwaadaardige tumoren aanwezig zijn in verschillende kwadranten van dezelfde borst, of indien een kwaadaardige tumor omgeven wordt door satellietlaesies, of indien er een groot gebied van dysplastisch weefsel is, of indien er meerdere gebieden van carcinoma in situ zijn. 
  • Vrouwen die eerder zijn bestraald. Dit kan het geval zijn bij patiënten met bepaalde vormen van leukemie of vrouwen die al eerder een borstsparende operatie in combinatie met radiotherapie hebben ondergaan en nu worden geconfronteerd met een recidief
  • Ernstige comorbiditeit: bij oudere vrouwen of vrouwen die ernstige hart-of vaatziekten hebben, ernstige longziekten of een combinatie van het bovenstaande, is het verstandig om een korte procedure uit te voeren. Vooral als de gehele borst verwijderd wordt, kan men er zeker van zijn dat geen nieuwe ingreep nodig zal zijn. 
  • Tumoren die geërodeerd zijn door de huid. 
  • Een vrouw die kiest om haar borst volledig te verwijderen.


Bij veel borstkankerpatiënten is een borstamputatie helaas nog steeds noodzakelijk. Gelukkig hebben we de conventionele radicale mastectomie verlaten en in de meeste gevallen wordt een gemodificeerde radicale mastectomie uitgevoerd.


Nog minder ingrijpende operaties kunnen aangeboden worden aan patiënten, afhankelijk van hun tumor:

 

  • Huidsparende borstamputatie impliceert de resectie van het tepel-tepelhof complex samen met de onderliggende melkklier, maar met behoud van de huidenvelop. Vaak kan de gehele klier door een periareolaire incisie verwijderd worden maar indien nodig, kan een korte verticale incisie worden toegevoegd in de mid-areolaire lijn. 
  • Tepelhofsparende mastectomie behoudt de gehele huidenvelop en het tepelhof maar offert de tepel op. Een verticale incisie wordt gemaakt in de mid-areolaire lijn tot ongeveer 1 cm boven de inframammaire plooi, om deze anatomisch belangrijke structuur te beschermen. De tepel wordt dan verwijderd samen met de onderliggende borstklier (fig. 1.). 
  • In veel gevallen van profylactische mastectomie wordt een subcutane mastectomie uitgevoerd met behoud van het volledige tepel-tepelhofcomplex. Incisies worden gemaakt in de mid-areolaire lijn, in de inframammaire plooi of door eender welke vorm van incisie gebruikt bij een borstverkleining/ borstlift.

 

Type van mastectomie of partiële klierverwijdering Anatomische structuur die verwijderd wordt
  Borstklier Tepel Tepelhof Borsthuid Axillaire lymfeklieren Borstspier Interne mammaire lymfeklieren
Uitgebreide Radicale Mastectomie X X X X X X X
Radicale Mastectomie (Halsted) X X X X X X  
Gemodificieerde Radicale Mastectomie (Madden & Patey) X X X X X    
Eenvoudige Mastectomie X X X X      
Huidsparende Mastectomie X X X        
Tepelhofsparende Mastectomie X X          
Subcutane Mastectomie X            
Segmentectomie, Quadrantectomie Partieel     +-      
Tumorectomie Klein fragment            

 

fig.1: Stappen in een tepelhofsparende borstamputatie. (A) incisie voor een tepelhofsparende mastectomie, splitsen van het tepelhof in twee helften en uitbreidend tot ongeveer 1 cm boven de inframammaire plooi; de tepel zal verwijderd worden. (B) een elliptisch huideiland van de vrije flap wordt binnen de huidranden van de mastectomie geplaatst. (C) deze huid wordt in een tweede procedure gebruikt om de tepel te reconstrueren door middel van een gemodificeerde C-V flap techniek. (D) na verwijdering van overtollige huid van de vrije flap, worden de wondranden gesloten om de ronde vorm van het tepelhof te herstellen eindigend met een verticaal infra-areolaire litteken. De nieuwe tepel moet nog gepigmenteerd worden door middel van tatoeëring tijdens een korte derde sessie.

Afhankelijk van de wensen van de patiënt en de grootte en vorm van de borst, kan een huidsparende mastectomie gecombineerd worden met een reductie van de huidenvelop of een borstlift.


Om het beste esthetische resultaat te bereiken bij een onmiddellijke reconstructie, is het belangrijk om de inframammaire plooi, de borstspieren en de huidenvelop te behouden tijdens de mastectomie. Als een van deze anatomische structuren verstoord wordt, moet ze hersteld worden voor het inbrengen van een implantaat of autoloog weefsel.


Vooral wanneer er een deficiëntie is in de huidenvelop, behoeft deze te worden aangepakt. In een directe autologe reconstructie kan de huid vervangen worden door de huid van de flap. In het geval van implantaat gebaseerde reconstructie, moet de extra huid bekomen worden door geleidelijke weefselexpansie. Wanneer een patiënt een laattijdige borstreconstructie wenst, moet de chirurg het niveau van schade na ablatie en het effect van eerdere radiotherapie op de borstwand beoordelen. Hoe agressiever de eerste ablatie, hoe hoger de dosis radiotherapie toegediend (of gevoeligheid voor de radiotherapie), het hogere aantal en type van eerdere pogingen tot reconstructieve en de afwezigheid van het tepel-tepelhofcomplex, maken allen de reconstructieve procedure ingewikkelder en beinvloeden het uiteindelijke resultaat nadelig.


Voorbeelden van verschillende soorten mastectomieën:

Afbeelding hierboven: schematische tekening en klinisch voorbeeld van een patiënt die een gemodificeerde radicale mastectomie heeft ondergaan zonder reconstructie.

Afbeelding hierboven: schematische tekening en klinisch voorbeeld van een patiënt na een huidsparende mastectomie en een onmiddellijke autologe borstreconstructie. Een tepelreconstructie moet nog worden uitgevoerd.

Afbeelding hierboven: schematische tekening en klinisch voorbeeld van een patiënt die een tepelhofsparende borstamputatie en een onmiddellijke autologe borstreconstructie onderging.

Afbeelding hierboven: schematische tekening en een foto van dezelfde patiënte als figuur 3 na tepelreconstructie en tatoeage van het tepel-tepelhofcomplex.

Afbeelding hierboven: schematische tekening en klinisch voorbeeld van een patiënt die een subcutane borstamputatie via een inframammaire incisie onderging. Ze onderging een uitgestelde autologe borstreconstructie via dezelfde incisie in een 2e operatieve procedure. 


References

  • Radical mastectomy.

ATKINS H. Br J Surg. 1948 Jul;36(141):87-90.

  • Skin sparing mastectomy: anatomic and technical considerations.

Carlson GW. Am Surg. 1996 Feb;62(2):151-5.

Kroll SS. Ann Surg Oncol. 1998 Oct-Nov;5(7):660-2.

  • Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation.

Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75.

  • The role of biological markers as predictors of response to preoperative chemotherapy in large primary breast cancer.

Cocquyt VF, Schelfhout VR, Blondeel PN, Depypere HT, Daems KK, Serreyn RF, Praet MM, Van Belle SJ. Med Oncol. 2003;20(3):221-31.

  • Measuring quality of life in oncologic breast surgery: a systematic review of patient-reported outcome measures.

Chen CM, Cano SJ, Klassen AF, King T, McCarthy C, Cordeiro PG, Morrow M, Pusic AL. Breast J. 2010 Nov-Dec;16(6):587-97.

  • Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flaps: new challenges in the era of partial mastectomy reconstruction?

Munhoz AM, Montag E, Arruda E, Brasil JA, Aldrighi JM, Gemperli R, Filassi JR, Ferreira MC. Breast. 2011 Jun;20(3):233-40.

  • What options for treatment of hereditary breast cancer?

Narod S. Lancet. 2002 Apr 27;359(9316):1451-2.

  • Conservative mastectomies.

Nava MB, Catanuto G, Pennati A, Garganese G, Spano A. Aesthetic Plast Surg. 2009 Sep;33(5):681-6.

  • What options for treatment of hereditary breast cancer?

Narod S. Lancet. 2002 Apr 27;359(9316):1451-2.
Elston CW, Ellis IO

  • Pathological prognostic factors in breast cancer: the value of histological grade in breast cancer. Histopathology (1991) 19:403–410.