Les autres lambeaux

Le dos 

Le lambeau pédiculé musculo-cutané du grand dorsal (lambeau LD) et le lambeau pédiculé perforateur de l'artère thoraco-dorsale (lambeau TDAP) ont été décrits dans le chapitre sur la chirurgie conservatrice du sein. Ces lambeaux peuvent aussi être utilisés pour la reconstruction mammaire complète, mais la quantité de tissus qu’ils offrent est souvent insuffisante, sauf si le sein est relativement petit.

Pour compenser ce manque de tissus, un lambeau du grand dorsal « élargi » peut être prélevé ou un implant mammaire peut être inséré conjointement. Un lambeau du grand dorsal élargi permet le prélèvement du muscle grand dorsal entier avec plus de graisse sous-cutanée associée. Ce prélèvement élargi de tissus crée une plaie sous-minée de grande taille à fort risque de développer un sérome récurrent et une asymétrie dorsale marquée.

Les lambeaux LD et TDAP sont donc souvent associés à un implant. Cette approche peut produire de bons résultats, mais elle combine les inconvénients de la reconstruction par implant (voir les complications des implants) aux inconvénients des lambeaux pédiculés du dos (voir les complications de la reconstruction par les tissus du dos).

Dans de nombreux centres, les tissus du dos sont réservés à une intervention de sauvetage après échec d'un lambeau libre ou d’une reconstruction par implant mammaire (Photos 1).

 

Photo 1a Photo 1b
 
Photo 1c  

Photos 1: (a) Photo pré-opératoire après une mastectomie radicale modifiée du sein droit. Cette patiente a ensuite subi une mastectomie gauche d’épargne cutanée. (b) 2 jours après reconstruction par lambeaux DIEAP bilatéraux, on constate l’échec de la reconstruction mammaire droite qui finit en nécrose complète. (c) Le lambeau DIEAP à droite a été retiré et remplacé par un lambeau pédiculé du grand dorsal (LD) associé à un implant. La reconstruction du mamelon et le tatouage ont été réalisés lors d’une étape ultérieure.

 

L'intérieur de la cuisse

La peau et la graisse sous-cutanée de l’intérieur de la cuisse, juste en-dessous de l'aine, peuvent être prélevées en lambeau libre, avec ou sans une partie du muscle gracilis sous-jacent (dessin 2). Il faut toutefois que la quantité de tissus soit suffisante pour justifier l’utilisation de ce site de prélèvement. Comme pour les autres lambeaux autologues, les tissus du lambeau sont transférés à la poitrine puis connectés microchirurgicalement aux vaisseaux mammaires internes.

Dessin 2

L’avantage principal du site de prélèvement de l’intérieur de la cuisse, est le diamètre important associé à la facilité de dissection des vaisseaux sanguins qui alimentent le lambeau, ce qui réduit considérablement la durée opératoire. Malheureusement la quantité des tissus disponibles est souvent faible, ce qui limite cette zone à la reconstruction des seins de petite taille ou de taille moyenne. La cicatrice à la face interne de la cuisse qui résulte de cette reconstruction est souvent visible et descend au fil du temps en-dessous du pli de l'aine. Une dépression localisée peut également apparaître, ce qui limite le port des maillots de bain. Pour terminer, certaines patientes ont rapporté des problèmes au cours des rapports sexuels, une incidence élevée de séromes et des problèmes de cicatrisation.

Ce lambeau est donc recommandé pour la reconstruction des seins de petite taille et de taille moyenne des femmes chez lesquelles les tissus de l'abdomen,  de la fesse et du dos ne sont pas disponibles.

 

La crête iliaque

L'excès de peau et de graisse sous-cutanée recouvrant la crête iliaque (les «poignées d'amour») peut également être utilisé pour la reconstruction du sein (dessin 3). La vascularisation de ce tissu provient des vaisseaux circonflexes iliaques profonds ou superficiels. La dissection de ce lambeau est techniquement difficile et nécessite presque toujours le prélèvement du muscle oblique de l’abdomen sous-jacent.

 

Dessin 3

Bien que l'amélioration esthétique de la zone recouvrant la crête iliaque puisse être majeure, le déficit fonctionnel peut également être important. D’autre part la cicatrice du site donneur traverse tout le flanc, c’est pourquoi ce lambeau n'est recommandé que dans des cas exceptionnels.


La face antérieure de la cuisse

Le lambeau antérolatéral de la cuisse (ALT) a été décrit par Song, Chen et al en 1984. Ce lambeau a été qualifié de «lambeau idéal de tissus mous », en raison de la polyvalence de cette grande pièce malléable de tissus, et de la faible morbidité occasionnée à son site de prélèvement (dessin 4).

 

Dessin 4

Le lambeau ALT est vascularisé par une artère perforante de la branche descendante de l'artère circonflexe fémorale latérale et n'implique le sacrifice d'aucun vaisseau important, ni muscle. Le nerf cutané latéral de la cuisse peut être préservé avec le lambeau, ce qui permet une ré-innervation sensitive.

Bien que populaire pour la reconstruction de la tête et du cou, ce lambeau n’est que rarement utilisé pour recréer une poitrine en raison de la grande visibilité de la cicatrice du site de prélèvement.

 

L'arrière de la cuisse

Eén van de laatste ontwikkelingen is de Profunda Femoris Artery Perforator flap (PFAP flap) (fig. 5). Deze flap bestaat uit het overtollig weefsel onder de bilplooi, bevloeid door de perforatorbloedvaten afkomstig uit de diepe beenslagader. Aangezien de vasculaire anatomie in dit gebied sterk kan variëren, wordt een preoperatief CT-angiogram onderzoek uitgevoerd om de dominante bloedvaten te identificeren.

Dessin 5

Un des derniers développements de la reconstruction est l’utilisation du lambeau perforateur de l'artère fémorale profonde (PFAP) (dessin 5). L'excès de tissu en-dessous du pli fessier inférieur peut être prélevée sur les perforantes de l'artère fémorale profonde. L'anatomie vasculaire de cette région peut être très variable, mais une angiographie par CT-scanner permet d’identifier les vaisseaux dominants.

La cicatrice du site de prélèvement est cachée dans le pli fessier, mais peut descendre au fil du temps. Ici encore il est important de rappeler qu’il n'y a aucune perte fonctionnelle, car aucun muscle n’est prélevé. Le lambeau est transféré au thorax puis connecté microchirurgicalement aux vaisseaux mammaires internes.

Le lambeau PFAP est une possibilité de reconstruction chez les femmes un peu obèses chez lesquelles les alternatives plus courantes de reconstruction autologue ne sont pas disponibles.

 

Références


Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus dorsi muscolo-cutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg. 1995:96;1608-1614.


Hamdi M, Decorte T, Demuynck M, Defrene B, Fredrickx A, Van Maele G, De Pypere H, Van Landuyt K, Blondeel P, Vanderstraeten G, Monstrey S. Shoulder function after harvesting a thoracodorsal artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2008;122(4):1111-7; discussion 1118-9.


Hamdi M, Van Landuyt K, Hijjawi JB, Roche N, Blondeel P, Monstrey S. Surgical technique in pedicled thoracodorsal artery perforator flaps: a clinical experience with 99 patients. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5):1632-41.
Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R, et al. The transverse gracilis musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 1992;29:482e90.


Arnez ZM, Pogorelec D, Planinsek F, et al. Breast reconstruction by the free transverse gracilis (TMG) flap. Br J Plast Surg. 2004;57:20e6.


Wechselberger G, Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;114:69e73.


Xu DC, Zhong S, Kong J, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg. 1988;82:305-310.


Koshima I, Fukuda H, Soeda S, et al. The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg. 1989;42:260-262.


Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Anatomic variations and problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1517-1523.


Fattah A, Figus A, Mathur B, Ramakrishnan VV. The transverse myocutaneous gracilis flap: technical refinements. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(2):305-13.


Schirmer S, Warnecke IC, Frerichs O, Cervelli A, Fansa H. Alternative autologous breast reconstruction using the free microvascular gracilis muscle flap with horizontal skin island. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008;40(4):262-6.


Saint-Cyr M, Wong C, Oni G, Maia M, Trussler A, Mojallal A, Rohrich RJ.
Modifications to extend the transverse upper gracilis flap in breast reconstruction: clinical series and results. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):24e-36e.


Kind GM, Foster RD. Breast reconstruction using the lateral femoral circumflex artery perforator flap. J Reconstr Microsurg. 2011;27(7):427-32.


McCulley SJ, Macmillan RD, Rasheed T. Transverse Upper Gracilis (TUG) flap for volume replacement in breast conserving surgery for medial breast tumours in small to medium sized breasts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(8):1056-60.


Schoeller T, Huemer GM, Wechselberger G. The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction: guidelines for flap and patient selection. Plast Reconstr Surg. 2008;122(1):29-38.