Abdomen - TRAM libre

Le lambeau TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) libre a été développé pour répondre à certains problèmes posés par le lambeau TRAM pédiculé.

Avec un lambeau TRAM libre, on prélève la même quantité de peau et de graisse de la paroi abdominale, mais en ne sacrifiant que la partie inférieure du muscle droit de l'abdomen. La vascularisation du lambeau est assurée par l'artère et la veine épigastriques inférieurs profonds. Ces vaisseaux sanguins sont sectionnés au niveau de l'aine, puis le lambeau TRAM est complètement détaché du patient (dessins 1).

Le lambeau est transféré à la paroi thoracique, puis l'artère et la veine sont tous deux reconnectés à des vaisseaux similaires, que ce soit dans l'aisselle (vaisseaux thoracodorsaux) ou à côté du sternum (vaisseaux mammaires internes). Ces vaisseaux sanguins ont un diamètre de 15 à 25 mm et sont reliés entre eux à l’aide du microscope opératoire. C'est une chirurgie très fine et précise qui prolonge la durée opératoire.

 

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Dessins 1: Le lambeau TRAM libre tire son flux sanguin de vaisseaux provenant de l'aine (artère et veine épigastriques inférieurs). (B) Ces vaisseaux sont reliés à des vaisseaux receveurs par microchirurgie.

Une quantité égale de peau et de graisse peut être utilisée, mais en ne sacrifiant qu’une petite partie du muscle droit de l'abdomen. C'est ce qu'on appelle un lambeau TRAM libre d’épargne musculaire (dessins 2). Il cause une faiblesse musculaire post-opératoire moins importante, et donc une incidence plus faible de problèmes de la paroi abdominale.

 

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Dessin 2: Le lambeau TRAM libre d’épargne musculaire tire son flux sanguin des mêmes vaisseaux (a) provenant de l'aine (artère et veine épigastriques inférieurs). (b) Comme pour le lambeau TRAM libre, ces vaisseaux sont reliés à des vaisseaux receveurs par microchirurgie.

C’est la connexion microchirurgicale des vaisseaux (ou anastomose) qui peut potentiellement donner lieu à des problèmes. Un caillot de sang (une thrombose) se produit à cet endroit chez 3 à 4% des patientes, le plus souvent au cours des premières 48 heures suivant la chirurgie. Chacune des patientes ayant bénéficié de microchirurgie est donc étroitement surveillée par des infirmières spécialisées durant cette période. Si une thrombose se produit, une opération supplémentaire est nécessaire pour retirer le caillot et rétablir la circulation sanguine. Si le caillot ne peut pas être éliminé, il y aura perte totale du lambeau (0,5 à 1% des cas).

Par contre, en plus de réduire de réduire la faiblesse de la paroi abdominale, le TRAM libre dispose d'une alimentation sanguine améliorée, notamment par l’absence de torsion des vaisseaux du lambeau au cours de son transfert. Il est aussi plus facile de modeler le lambeau pour lui donner une belle forme de sein.

 

Incidence de complications:

  TRAM pédiculé TRAM libre
Retour en salle d'opération 2 5.1
Nécrose partielle du lambeau                                                                      11.1 4.3
Nécrose adipeuse 6.4 4.7
Perte totale du lambeau 1.3 2.1
     
Sérome 8 3
Hématome 2.2 2.3
Infection 4.1 1.1
     
Bombement abdominal 6.9 3.8
Hernie abdominale 3.4 2.9

 

Références

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Larson DL, Yousif NJ, Sinha Rk, et al. A comparison of pedicled and free TRAM flaps for breast reconstruction in a single institution. Plast Reconstr Surg. 1999;104:674-680.


Blondeel PN, Arnstein M, Verstraete K, Depuydt K, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Kroll SS. Venous congestion and blood flow in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106(6):1295-9.


Kroll SS. Fat necrosis in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106:576–583.


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Blondeel PN. Discussion: perfusion-related complications are similar for DIEP and muscle-sparing free TRAM flaps harvested on medial or lateral deep inferior epigastric artery branch perforators for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):590e-2e.


Blondeel PN, Neligan P. Are bilateral TRAM flaps as good as bilateral DIEP flaps? Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):590-1; author reply 591-2.