Een implantaat is een vorm van kunststof ballonnetje dat onder de huid of borstspier geplaatst wordt om de natuurlijke vorm van de borst na te bootsen. De buitenlaag van dit ballonnetje bestaat meestal uit siliconen. Het implantaat is gevuld met een siliconengel of fysiologisch water.
Tijdstip
Indien een onmiddellijke borstreconstructie met een prothese wordt uitgevoerd, kan het litteken beperkt blijven tot de insnede ter hoogte van het tepelhof. Via deze toegang kan het implantaat geplaatst worden en wordt de huid vervolgens gesloten (Fig. 1). Ter hoogte van het overgebleven litteken zal later een tepelreconstructie uitgevoerd worden zodat er vrijwel geen littekens zichtbaar zijn.
Fig. 1: een onmiddellijke implantaat-gebaseerde reconstructie aan de hand van een centrale incisie ter hoogte van het tepelhof . Het implantaat wordt geplaatst in de holte achter de grote borstspier.
Indien u een laattijdige reconstructie ondergaat met een prothese, zal het horizontale of het schuine litteken dat reeds aanwezig was ten gevolge van de borstamputatie, gebruikt worden om het implantaat te plaatsen. Dit vroegere mastectomie-litteken zal dus zichtbaar blijven (fig. 2). Een laattijdige reconstructie kan in één tijd worden uitgevoerd indien er voldoende overliggende huid aanwezig is of wanneer de borst relatief klein is. In deze gevallen wordt de prothese onmiddellijk geplaatst in de holte achter de grote borstspier. Meestal wordt een reconstructie echter uitgevoerd in twee tijden.
Fig. 2: een vertraagde implantaat-gebaseerde reconstructie na een gemodificeerde radicale mastectomie. In eerste instantie plaatst men een expander achter de resterende huid, waardoor deze uitgerokken wordt. Vervolgens wordt de expander in een tweede procedure vervangen door een permanent implantaat, geplaatst onder de borstspier.
Tijdens de eerste operatie wordt een expander geplaatst om de huid en de spier uit te rekken en een ruimte te maken voor definitieve prothese. Een expander is een implantaat dat verbonden is met een klein onderhuids klepje, gelegen in de expander of op enige afstand geplaatst. Het wordt verbonden door een klein buisje, dat aangeprikt en gevuld kan worden met fysiologisch water. Via dit mechanisme kan het volume van de expander gradueel toenemen of verminderen. In het algemeen tracht men dus de overliggende huid uit te rekken, om deze voor te bereiden op de plaatsing van een permanente prothese. Het opblazen van de expander begint ongeveer twee tot drie weken na de plaatsing. Tweewekelijks dient de expander bijgevuld te worden, totdat zij overeenkomt met de vorm en het volume van de andere borst. Soms kan een overexpansie noodzakelijk zijn om een meer natuurlijke vorm van de borst te bekomen. Tijdens een tweede procedure zal de expander vervangen worden door een definitieve prothese (Fig. 3).
Daarnaast kan men ook een definitieve expander plaatsen. Hierbij wordt dezelfde procedure uitgevoerd als bij een tijdelijke expander, maar deze zal dus niet vervangen te worden door een definitieve prothese. Men spaart dus één operatieve stap uit. Deze techniek biedt echter geen aanpassingsmogelijkheid wanneer de vorm van de borst niet ideaal is.
Types van implantaten.
De implantaten hebben de laatste jaren een spectaculaire ontwikkeling doorgemaakt. Vooreerst is de wand van de prothese nu ruw zodat deze minder geneigd is om postoperatief te verschuiven. Daarenboven wordt de prothese gemaakt in de vorm van een peer of een druppel om de vorm van een natuurlijke borst beter na te bootsen. In plaats van de klassieke siliconengel gebruikt men de dag van vandaag een cohesieve gel: deze gel zal zich niet meer in het lichaam verspreiden wanneer het omhulsel van de prothese scheurt of breekt (fig. 12-7). Dit maakt dat deze prothesen relatief veilig zijn.
Fig. 3: De meeste moderne prothesen hebben een druppelvorm en zijn gevuld met een cohesieve siliconengel.
Voordelen van implantaat-gebaseerde reconstructies
Het plaatsen van een prothese is een relatief korte en eenvoudige ingreep die weinig perioperatieve verwikkelingen vertoont. Daarenboven worden geen bijkomende littekens gemaakt elders op het lichaam. Tenslotte kan het volume van de implantaten aangepast worden naargelang de wensen van de patiënte, indien gebruik gemaakt wordt van expanders.
Nadelen van implantaat-gebaseerde reconstructies
Het belangrijkste nadeel van implantaat-gebaseerde reconstructies is het hoge risico op laattijdige verwikkelingen. Een prothese kan, zoals alle medisch materiaal, na verloop van tijd slijtage vertonen, en hoe langer deze ter plaatse blijft, hoe hoger het risico op complicaties. Deze complicaties zullen leiden tot heringrepen wat uiteindelijk leidt tot een hogere kostprijs in vergelijking met een reconstructie met eigen weefsel.
Mogelijke complicaties
1. Vroege complicaties
Zoals bij elke chirurgische ingreep zijn bloedingen, infecties en wondgenezingsproblemen mogelijk. Er is een licht verhoogd risico op infectie bij een reconstructie met implantaten, aangezien deze gemaakt zijn van vreemd materiaal. Daarnaast worden frequent ook vochtophopingen rond het implantaat, zogenaamde seroma’s, gezien na de operatie.
2. Late complicaties
- Kapselvorming en kapselcontractuur: kapselcontractuur is de meest voorkomende late complicatie van een implantaat-gebaseerde reconstructie en presenteert zich met hardheid en vervorming van de borst, met of zonder pijn. Na verloop van tijd zal het littekenweefsel rondom het implantaat, dat zacht en buigzaam is in het begin, dikker en harder worden. In het algemeen kan men stellen dat hoe langer de prothese ter plaatse is, hoe groter de kans op deze complicatie is. Een studie uitgevoerd door de FDA (Food and Drug Administration) in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat de prothesen zelf niet verantwoordelijk zijn voor één of andere ziekte of aandoening, maar dat herhaalde operaties de belangrijkste oorzaak zijn van de problemen. Door dit toegenomen aantal procedures, liggen de totale kosten van de implantaat-gebaseerde reconstructie hoger dan deze van de autologe reconstructie. Een reconstructie met een prothese heeft naar schatting een levensduur van 7 tot 10 jaar.
- Plooivorming van de overliggende huid
- Voelbare randen van de prothese
- Chronische pijn
- Verplaatsing of rotatie van de prothese
- Infecties
- Lek, scheur of ruptuur van de prothese, veroorzaakt door een trauma of slijtage
- Afsterven van de overliggende huid (necrose)
- Siliconoma’s: deze worden nu minder vaak gezien omdat de siliconengel cohesief is
Er is echter geen verband tussen borstimplantaten en auto-immuunziekten, kanker, herval van borstkanker, dermatologische aandoeningen of degeneratieve ziekten.
Volgens onze ervaring en ook volgens de huidige medische literatuur, leidt toediening van radiotherapie, voor of na de plaatsing van een borstimplantaat, tot een aanzienlijke toename van al deze complicaties. Bovendien zullen latere complicaties ook eerder optreden. De effecten van bestraling kunnen 15 tot 20 jaar duren en als gevolg daarvan wordt het gebruik van implantaten in combinatie met radiotherapie in vele reconstructieve centra niet langer aanbevolen.
Patiënten moeten er zich ook van bewust zijn dat het vaak niet mogelijk is om dezelfde uitstekende esthetische resultaten, die met autologe reconstructie bereikt kunnen worden, te verkrijgen aan de hand van een implantaat- gebaseerde borstreconstructie.
Indicaties
Ideale kandidaten voor een borstreconstructie met prothesen zijn niet-bestraalde vrouwen met kleine, niet-doorgezakte borsten. Er kunnen goede resultaten bereikt worden, voornamelijk in geval van bilaterale reconstructies (afb. 4, 5). Patiënten die geen extra littekens op hun lichaam wensen of vrouwen met andere geassocieerde medische problemen dewelke een lange chirurgische ingreep uitsluiten (hart- en vaatziekten, stollingsstoornissen, een korte levensverwachting) zijn eveneens potentieel goede kandidaten.
Het is belangrijk om te beseffen dat een implantaat-gebaseerde reconstructie niet mogelijk is bij patiënten bij wie de volledige borstspier verwijderd werd, de huidflappen van de mastectomie beschadigd werden of wanneer bestraling ernstige veranderingen te weeg bracht.
 |
 |
| Fig. 4a | Fig. 4b |
 |
 |
| Fig. 4c | Fig. 4d |
 |
 |
| Fig. 4e | Fig. 4f |
Fig. 4: Preoperatieve (a) en de postoperatieve foto’s van een patiënte die een bilaterale huidsparende borstamputatie onderging, gevolgd door een onmiddellijke reconstructie aan de hand van expanders (b). Deze werden later vervangen door permanente borstprotheses (c, d). De tatoeage van de tepel en het tepelhof is aanvankelijk donker, maar de kleur vervaagt met de tijd. (e) Zeven jaar en (f) negen jaar na de reconstructie, na ruptuur van de met zoutoplossing gevulde rechter borstprothese.
 |
 |
| 5a | 5b |
fig. 5a fig. 5b Fig. 5: Preoperatieve (a) en postoperatieve (b) foto's van een bilaterale onmiddellijke borstreconstructie met prothesen na een tepelhof-sparende mastectomie.
Referenties
Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammaplasty: a new “natural feel” prosthesis. Transactions of the Third International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Oct 13–18, 1963, Amsterdam, The Netherlands, Excerpta Medica Foundation, pp 41–49.
Cronin TD. Subcutaneuos mastectomy and gel implants. AORNJ. 1969;10:81-85.
Cronin TD, Upton J, McDonough JM. Reconstruction of the breast after mastectomy. Plast Reconstr Surg. 1977;59:1-14.
Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1984;74:482-492.
Deapen DM, Pike MC, Casagrande JT, et al. The relationship between breast cancer and augmentation mammaplasty: An epidemiologic study. Plast Reconstr Surg. 1986;77:361.
Sanchez-Guerrero J, Coldiz GA, Karlson EW, et al. Silicone breast implants and the risk of connective-tissue disease and symptoms. N Engl J Med. 1995;332:1666-70.
Spear SL, Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg. 2000;105(3):930-42.
Spear SL, Clack C, Howard MA. Postmastectomy reconstruction of the previously augmented breast: diagnosis, staging, methodology, and outcome. Plast Reconstr Surg.2001;107:1167.
Nahabedian MY, Tsangaris T, Moben B, et al. Infectious complication flowwing breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg. 2003;112:467.
Salgarello M, Visconti G, Barone-Adesi L. Nipple-sparing mastectomy with immediate implant reconstruction: cosmetic outcomes and technical refinements. Plast Reconstr Surg. 2010;126(5):1460-71.
Jansen LA, Macadam SA. The use of AlloDerm in postmastectomy alloplastic breast reconstruction: part II. A cost analysis. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):2245-54.
Jansen LA, Macadam SA. The use of AlloDerm in postmastectomy alloplastic breast reconstruction: part I. A systematic review. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):2232-44.